Radiothérapie sur le mauvais sein: l'Autorité de sûreté nucléaire alerte sur la "recrudescence" d'erreurs

L'Autorité de sûreté nucléaire a alerté mardi sur "la recrudescence" des erreurs de "côté" dans les radiothérapies après plusieurs cas de patientes qui ont reçu un traitement sur le mauvais sein.

Des erreurs difficiles à oublier pour les patientes concernées. L'Autorité de sûreté nucléaire, une organisation indépendante qui agit au nom de l'État, a alerté mardi 23 avril sur "la recrudescence" des erreurs de "côté" dans les radiothérapies. Une communication qui fait suite à plusieurs cas de patientes qui ont reçu de la radiothérapie sur le mauvais sein.

Une patiente de l’Institut de cancérologie de Bourgogne (ICB), à Dijon, a ainsi reçu en février 20 séances de radiothérapie sur le mauvais sein, comme le rapporte France 3 Bourgogne. Cette femme devait recevoir des séances de radiothérapie sur le sein gauche, après avoir subi une opération, a expliqué Edouard Lagneau, oncologue-radiothérapeute à l'ICB, à France 3.

"Or, lors de la préparation du traitement, il y a eu erreur: le médecin a écrit "sein droit" au lieu de 'sein gauche'. Normalement, il y a un certain nombre de procédures et de vérifications. Mais là, ça n'a pas été détecté", a-t-il relaté.

"C'est très multifactoriel. En fait, c'est assez incompréhensible. Ce genre d'erreur peut arriver, mais d'habitude, il y a toujours des éléments qui finissent par nous alerter", a ajouté le radiothérapeute.

La patiente avait signalé l'erreur

Une faute d'autant plus incompréhensible que la patiente s'était rendue compte de cette erreur. "La patiente, elle, dit qu'elle l'a signalé une fois, mais que comme elle n'a pas eu de réponse, elle n'a rien redit ensuite. Elle n'a pas relancé lors des séances suivantes. Elle dit qu'elle n'a pas osé", selon Edouard Lagneau.

Cette erreur n'a été formellement détectée que lors de la consultation de suivi post-traitement, selon l'ASN. L'organisation a estimé que la gravité de cet incident était de niveau 2 (sur 7) sur son échelle des événements en radiothérapie. Cela signifie qu'il est susceptible d’occasionner une altération modérée d’un organe ou d'une fonction, avec une altération minime ou nulle de la qualité de la vie. L'ASN en décompte entre 2 et 5 en moyenne par an depuis 2011.

"À ce stade, le traitement n'a pas généré d'effets secondaires, mis à part quelques effets cutanés de type rougeurs sur le sein traité par erreur, mais qui se sont résorbées par la suite", a détaillé Edouard Lagneau auprès de France 3. L'établissement "considère qu'il n'y a pas de séquelles, ni de pertes de chances quant au retard de traitement de son sein pathologique". Mais le radiothérapeute reconnaît que la patiente a subi un "traumatisme psychologique".

Le centre doit encore déterminer pourquoi l'erreur n'a pas été détectée lors du traitement et transmettre dans les deux mois à l'ASN un compte-rendu détaillant une analyse des causes de cet incident et "les actions correctives prévues".

Un autre incident à Montpellier

Ce mardi, l'ASN a rapporté un incident similaire au centre de cancérologie du grand Montpellier (CCGM), dont elle a été informée le 25 mars. Une patiente a reçu huit séances de radiothérapies sur les 25 qui étaient prévues sur le mauvais sein. "L’erreur a été détectée au cours d’une consultation de suivi hebdomadaire, devant l’apparition d’effets secondaires du côté opposé à celui de la tumeur", relate l'ASN, qui a également classé cet incident au niveau 2 sur l'échelle ASN-SFRO.

En 2023, au CHRU de Tours, une femme avait subi 25 séances de radiothérapie sur le mauvais sein. Une bévue similaire a également eu lieu à Villeurbanne l'an passé, selon l'ASN. Des erreurs qui ne sont pas anodines dans le cadre d'un traitement qui peut altérer des cellules saines et qui retardent la réception d'un traitement approprié à la maladie.

L'Autorité de sûreté nucléaire appelle donc de nouveau les professionnels de la radiothérapie à "évaluer la robustesse des barrières de sécurité mises en place pour se prémunir des erreurs de latéralité".

Sophie Cazaux