Contraceptifs oraux: les pilules de 2e génération privilégiées

Depuis le scandale de la pilule de troisième génération, l’Agence nationale du médicament (ANSM) fait le point sur la prescription des pilules en France. Dans son dernier rapport, elle confirme que celles de première et deuxième génération sont privilégiées, comme le recommandent les autorités de santé.

Les pilules contraceptives, aussi appelées contraceptifs oraux combinés (COC) figurent parmi les moyens les plus efficaces pour la prévention des grossesses non désirées. Mais le recours à cette dernière est de moins en moins fréquent depuis le cas de Marion Larat. Cette jeune femme a été victime en 2006 d’un accident vasculaire cérébral (AVC) présumé consécutif à l’utilisation d'une pilule de troisième génération, Meliane, qui l'a laissée handicapée à 80%.

En 2012, elle décide de porter plainte contre le laboratoire Bayer pour "atteinte involontaire à l'intégrité de la personne humaine". Une première en France, suivie par 14 autres plaintes concernant plusieurs pilules de troisième et quatrième génération. Une situation qui a conduit l'ANSM a a initié en janvier 2013 une réévaluation du rapport bénéfice/risque des contraceptifs hormonaux combinés (pilules, anneau vaginal, patch) contenant des progestatifs dits de troisième et quatrième génération.

Dans le cadre d'un plan d'action initiée en 2012 en "raison du risque de thrombose veineuse plus important avec les COC de troisième et quatrième génération au regard de celui des COC de première et deuxième génération", celle-ci publie aussi régulièrement les nouvelles données sur l’évolution de leur utilisation en France. Les dernières en date montrent comme pour les précédents bilans que la part des COC de première et deuxième générations était toujours en augmentation en 2015 par rapport à celle des COC de troisième et quatrième générations.

Un déclin des prescriptions d'année en année

Le contraceptifs oraux combinés (COC) ou pilules combinées sont appelés ainsi car ils contiennent à la fois un œstrogène et un progestatif: l’œstrogène le plus souvent utilisé est l’éthinylestradiol et le type de progestatif utilisé détermine la génération de la pilule. Ainsi, les COC de première génération contiennent comme progestatif de la noréthistérone, ceux de deuxième génération du lévonorgestrel ou du norgestrel, et du désogestrel, gestodène ou norgestimate pour ceux de troisième génération.

Enfin, les pilules de quatrième génération utilisent comme progestatif de la drospirénone, de la chlormadinone, du diénogest ou du nomégestrol. "Les parts de marché des COC de première et deuxième génération par rapport aux COC de troisième et quatrième génération sont en constante augmentation depuis 2012", fait savoir l'ANSM. Pour l'année 2015 les parts de marché des COC première et deuxième génération par rapport aux COC de 3ème et 4ème génération étaient de 79% versus 21%.

Un ratio qui était plus équilibré (52% versus 48%) en 2012. Quant aux ventes totales de pilules contraceptives, celles-ci ont diminué de 5,3% entre 2013 et 2014 et de 4,8 % entre 2014 et 2015. L'agence indique également que deux études menées en 2014 et 2016 sur la base des données de l’Assurance Maladie estiment que le risque est moins important avec les pilules de 2ème génération faiblement dosés en estrogènes.

Un risque de thrombose veineuse deux fois plus faible

Les premiers travaux ont montré que cette recommandation a eu un effet bénéfique et immédiat puisque 341 hospitalisations pour embolie pulmonaire auraient ainsi été évitées en 2013. Deux ans plus tard, la seconde étude a confirmé que les pilules dites de deuxième génération contenant du lévonorgestrel présentent un risque de thrombose veineuse deux fois plus faible par rapport aux pilules dites de troisième génération contenant du gestodène ou du désogestrel.

"Ce point d’étape confirme que les femmes et les prescripteurs privilégient les COC qui présentent les risques les plus faibles et qu’ils ont pris en compte de façon durable les recommandations", conclut l'ANSM. Celle-ci rappelle aux médecins les deux consignes primordiales pour réduire le risque de thrombose veineuse (phlébite, embolie pulmonaire) et artérielle (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde) chez les patientes.

Outre le fait de privilégier une pilule contenant du lévonorgestrel en association avec la plus faible dose d’œstrogènes, le médecin doit aussi porter une attention particulière aux facteurs de risque de chaque patiente pendant la prescription. En effet, les femmes sous pilule sont plus à risques de thromboses si elles ont plus de 35 ans, présentent des anomalies lipidiques, un surpoids, des migraines fréquentes et si elles sont fumeuses, immobilisées pendant plus de 5 heures (voyage en avion) et si elles prennent un traitement à risque de thrombose veineuse.

Au total, 13 cas de décès par événement thromboembolique veineux chez des femmes recevant un COC ont été enregistrés dans la base nationale de pharmacovigilance depuis 1985. Mais le chiffre est beaucoup plus important en ce qui concerne les effets indésirables, puisque 567 déclarations ont été répertoriées pour ce motif à la date du 4 janvier 2013.

Alexandra Bresson