Intestins: mieux traiter l'infection par Helicobacter pylori

L’infection à Helicobacter pylori est très répandue dans le monde et sa prévalence est de l’ordre de 15 à 30% en France. Mais la Haute Autorité de Santé (HAS) observe que les pratiques diagnostiques et thérapeutiques diffèrent des recommandations officielles, ce qui justifie une mise au point.

C'est une infection peu connue et pourtant en France, 15% à 30% de la population sera contaminée par Helicobacter pylori. Une bactérie qui colonise uniquement la muqueuse gastrique et peut entraîner des ulcères gastroduodénaux, une plaie profonde qui se forme dans la paroi interne de l’estomac ou le duodénum, et des cancers gastriques. La Haute Autorité de Santé estime que 6 à 10% des malades infectés développeront un ulcère et que 1% développera un adénocarcinome gastrique après plusieurs décennies.

La contamination se fait dans l’enfance, essentiellement dans les cinq premières années de vie mais sa prévalence varie aussi selon le lieu géographique (Maghreb, Afrique, Asie). Si les caractéristiques de cette infection sont bien documentées, la HAS fait savoir que les recommandations sur le diagnostic et la prise en charge des patients sont parfois mal connues ou appliquées.

"Certaines indications de recherche d’une infection à H. pylori sont insuffisamment connues, notamment les antécédents familiaux de cancer gastrique. Il arrive également que les méthodes diagnostiques soient mal utilisées, comme la sérologie utilisée à tort pour contrôler l’efficacité du traitement", explique-t-elle. S'ajoute à cela le fait que le traitement d’éradication de la bactérie, fondé sur l’antibiothérapie, a évolué ces dernières années en raison de la progression de l’antibiorésistance.

Quand rechercher une infection à H. pylori?

Dans ce contexte, la HAS et le Conseil national professionnel d’hépato-gastroentérologie publient des fiches qui précisent les indications du diagnostic et les modalités de traitement à suivre. La recherche d’une infection à H. pylori se fait dans le cas de plusieurs situations, bien précises. Elle est préconisée face à un ulcère gastrique ou duodénal, s’il y a une anémie par carence en fer en vitamine B12 sans cause retrouvée et en cas de dyspepsie chronique (troubles digestifs fonctionnels).

Elle est aussi indiquée en présence de facteurs de risque de cancer de l’estomac (proche d'un patient ayant eu un cancer de l’estomac) et recommandée avant une chirurgie de l’obésité de type bypass. La recherche de cette bactérie repose sur deux types d'examens: une sérologie (étude du sérum présent dans le plasma sanguin) chez les patients ne présentant pas de symptôme digestif suivie d’une gastroscopie avec biopsies si la sérologie s’avère positive.

Une gastroscopie avec biopsies est recommandée en première intention chez les patients avec les symptômes d'une pathologie digestive et ceux avec des facteurs de risque de cancer gastrique. La HAS précise que "la gastroscopie avec biopsies permet de rechercher une infection à H. pylori mais aussi de détecter des lésions précancéreuses. Elle permet également de réaliser un examen bactériologique évaluant la sensibilité des bactéries aux différents antibiotiques."

La difficulté de trouver le traitement le plus efficace

Une étape importante car c'est en fonction de la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques que le traitement sera guidé. Le traitement de première ligne consiste en une trithérapie à base d'antibiotiques pendant dix jours. Mais étant donné qu'aucun antibiotique n'est efficace à 100%, son succès doit être systématiquement contrôlée par un test de contrôle à l'urée, une substance éliminée dans les urines.

Il s'agit d'un test respiratoire pour savoir si l'air que le malade expire est riche en gaz carbonique car l'Helicobacter pylori transforme l'urée en gaz carbonique éliminé par la respiration. Si l’évaluation de la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques n’a pas pu être réalisée, le traitement est qualifié de "probabiliste". En effet, si les médecins sont dans l'incapacité de proposer un traitement guidé, il est alors nécessaire de recourir à une quadrithérapie, soit une association de quatre médicaments.

Dans ce cas précis, elle consiste à associer un inhibiteur de la pompe à protons (IPP), un groupe de molécules prescrit pour diminuer la production d'acide gastrique, avec trois antibiotiques pendant 10 à 14 jours. "Là encore, un test de contrôle à l’urée est recommandé. On notera que les anciennes modalités de traitement "probabiliste" par trithérapie de 7 jours associant un IPP et 2 antibiotiques ne sont plus efficaces face à l’augmentation des antibiorésistances.", fait savoir la HAS.

Si la résistance de la bactérie aux antibiotiques est un facteur prédictif de l'efficacité du traitement, il en existe un autre tout aussi essentiel: la faible observance du traitement. C'est pourquoi la HAS souligne que l'information doit être partagée entre le patient et les professionnels de santé pour que celui-ci y adhère dès le début et jusqu'à son terme. Enfin, "la réussite du traitement nécessite également une bonne coordination de la prise en charge entre les différents professionnels de santé", conclut-elle.

Alexandra Bresson