Assurance maladie : les cliniques et hôpitaux, premiers fraudeurs

Qui sont les champions de la fraude à la Sécu ? Surprise, ce ne sont pas les assurés sociaux, mais les établissements de santé, souligne l’Assurance maladie, chiffres à l’appui. « Parce que les tarifs ne sont pas à la hauteur de la réalité », explique un ancien directeur de clinique.

L'Assurance maladie a publié les chiffres de la fraude pour 2010 : 156 millions d'euros au total, dont 70 millions (soit 45%) rien que pour les fraudes commises par les hôpitaux et les cliniques. La fraude la plus courante : un médecin fait une opération chirurgicale, puis il exagère l'état du patient pour être mieux remboursé.

Faux arrêts maladies : seulement 3% des fraudes

Viennent ensuite les infirmiers libéraux (13 millions d'euros), qui inventent des actes qu'ils n'ont pas effectués sur le patient. Les transporteurs sanitaires, eux, remplissent de fausses ordonnances pour conduire des malades à l'hôpital (7 millions d'euros). Les assurés sociaux, souvent pointés du doigt, trichent beaucoup moins : les faux arrêts maladies ne représentent que 5 millions d'euros. Et les pharmaciens sont eux responsables de 3 millions d’euros de fraudes.

« Des facturations d’actes fictifs »

Qu'est-ce que la Sécu reproche à tous ces fraudeurs ? Pierre Fender, directeur de la répression des fraudes à l'Assurance maladie : « Ce sont des facturations d’actes fictifs : en fait, ni les infirmiers, ni les transporteurs, ni les pharmaciens, ni les médecins, ni les kinés… ne réalisent vraiment l’acte. Par contre, ils nous le facturent. Ce sont donc des fraudeurs, ils ont une intention forte de gruger l’Assurance maladie. Mais ils sont une minorité. Dans la majorité des cas, il s’agit plutôt de fautes de facturation.
Les hôpitaux et les cliniques facturent plus cher que ce qu’ont nécessité les soins du patient. Par exemple, un patient est opéré dans une clinique, puis va pour sa convalescence dans un autre établissement, qui refacture l’opération chirurgicale, au lieu d’un simple séjour pour convalescence ».

« La tentation de frauder existe… »

Olivier Toma, un ancien directeur de clinique, n'a jamais été témoin de fraude, mais « la tentation existe », reconnaît-il, parce que la Sécu ne rembourse pas suffisamment bien certains actes : « Quand vous dirigez un établissement, qu’un accouchement vous coûte 2000 euros et que vous en encaissez 1800, vous savez que théoriquement vous perdez 200. C’est ça le problème de fond : l’Assurance maladie et l’Etat français ont organisé, depuis la mise en place de la tarification à l’activité, un système basé sur des tarifs qui ne sont pas à la hauteur de la réalité. Mais pour pouvoir organiser une fraude massive, il faut que vous ayez des complices dans l’établissement, qui sont l’ensemble des sages-femmes, des gynécos, des anesthésistes… ça nécessite une organisation très lourde, c’est pas un truc qu’on fait en loucedé [ndlr, en douce], à deux dans un bureau ».

La Rédaction, avec Yannick Olland