La majorité des fraudes à l'Assurance maladie émane des professionnels de santé

L'Assurance maladie a détecté et stoppé près de 150 millions d'euros de fraudes au premier semestre, dont plus des deux tiers émanent des professionnels de santé.

Faux arrêts maladie, facturation de prestations imaginaires, actes incohérents... Au premier semestre, la fraude à l'Assurance maladie détectée et stoppée s'est élevée à 146,6 millions d'euros. Un chiffre en hausse de 31% sur un an, selon un premier bilan dressé ce jeudi par la Caisse nationale d'assurance maladie qui se fixe l'objectif d'identifier 380 millions d'euros de fraudes sur l'ensemble de l'année, puis 500 millions en 2024.

Sur le total de fraudes détectées au premier semestre, la majorité porte sur des frais de santé qui ont été réalisés en ville (consultations, actes, remboursements de soins et de médicaments, etc.) et facturés à tort. Il s'agit le plus souvent d'actes fictifs ou de sur-facturations par des professionnels de santé.

Ainsi, le montant du préjudice de la fraude émanant des professionnels de santé s'est établi à 102,4 millions d'euros (+19% sur un an) sur les six premiers mois de l'année, soit plus des deux tiers des préjudices stoppés. La fraude émanant des assurés s'est, elle, élevée à 39,2 millions d'euros (+45%).

Des sanctions plus lourdes

Depuis quelques années, l'Assurance maladie a fait évoluer sa stratégie en matière de lutte contre la fraude. Les sanctions ont par ailleurs été durcies. Désormais, un professionnel de santé libéral (médecin, chirurgien-dentiste, infirmier) qui aurait établi des actes fictifs pour des montants significatifs peut faire l'objet d'une procédure de déconventionnement, d'une plainte ordinale et d'une plainte pénale.

"Cette nouvelle approche porte ses fruits: au premier semestre 2023, l'Assurance maladie enregistre une augmentation de 15% des suites contentieuses comparé à la même période en 2022", souligne la CNAM.

Au total sur la période, 3700 suites contentieuses ont été engagées, dont plus de 1600 procédures pénales, 25 procédures ordinales et 26 procédures conventionnelles. "Plus de 1000 pénalités financières pour un montant de près de 6 millions d'euros ont par ailleurs été prononcées pour sanctionner des acteurs fautifs ou frauduleux", ajoute l'Assurance maladie.

Elle rappelle enfin que le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2023 a permis de porter la hausse du montant maximum de la pénalité financière à 300% du préjudice subi.

https://twitter.com/paul_louis_ Paul Louis Journaliste BFM Eco